kraujo sveikata

Leukemija: diagnozė

Kas yra leukemija?

Leukemija yra kraujo navikas, kuriam būdingas kaulų čiulpų, periferinio kraujo ir limfinių organų navikų klonų proliferacija ir kaupimasis.

Ligos, įtariamos dėl simptomų ir fizinės apžiūros, patvirtinamos laboratoriniais tyrimais ir instrumentiniais tyrimais. Konkrečiai, periferinio kraujo (kraujo kiekio) ir kaulų čiulpų analizė (imant adatos aspiraciją) leidžia identifikuoti naviko ląsteles ir nustatyti jų savybes. Kiti tyrimai leukemijos diagnozei patvirtinti yra radiologiniai tyrimai, skirti įvertinti kepenų ir blužnies išplitimą bei galimą kitų organų dalyvavimą.

Objektyvus tyrimas

Visada prieš diagnozę nustatoma paciento klinikiniai duomenys ( anamnezė ) ir fizinis tyrimas, per kurį ieškoma galimo padidėjusių limfmazgių buvimo arba kepenų ir blužnies tūrio padidėjimo. Be to, medicininė apžiūra leidžia įvertinti: bendrąsias sąlygas, karščiavimą, prakaitavimą, svorio kritimą, infekcijas, ankstesnes anemijas ar hemoragines epizodas.

Kraujo tyrimas

Diagnostinei orientacijai labai svarbu atlikti pilną kraujo kiekį ir periferinio kraujo tepinėlį .

  • Visiškas kraujo kiekis
    • Ląstelių skaičius: raudonųjų kraujo kūnelių, leukocitų ir trombocitų skaičius.
    • Hb lygis.
  • Periferinis kraujo tepimas
    • Periferinis kraujo mėginys, paimtas iš paciento ir siunčiamas į analizės laboratoriją, atliekamas morfologiniu tyrimu mikroskopu, siekiant nustatyti sprogimo buvimą.
  • Hematocheminių parametrų nustatymas : azotemija, glikemija, transaminazės ir kt.
  • Biocheminis profilis inkstų funkcijai, kepenų fermentams ir bilirubinemijai, urikemijai, LDH, beta-2-mikroglobulinemijai (inkstų ir kepenų veikimo rodikliai).

Leukemijos atveju, atliekant kraujo tyrimą, mes išskiriame:

  • Anemija : hemoglobino koncentracijos sumažėjimas ir raudonųjų kraujo kūnelių skaičius;
  • Trombocitopenija : trombocitų skaičiaus sumažėjimas;
  • Leukocitozė : leukocitų skaičiaus padidėjimas (rečiau pasireiškia leukopenijos būklė, sumažėjęs baltųjų kraujo kūnelių skaičius).

Kraujo tyrimo interpretavimas

Nuoroda: Ūminė limfoblastinė leukemija = LLA; Ūminė mieloidinė leukemija = LMA; Lėtinė limfinė leukemija = LLC; Lėtinė mielogeninė leukemija = CML.
  • Dauguma pacientų kraujospūdžio rodmenyse yra tam tikrų anomalijų. Periferinis tepimas leidžia pabrėžti blastų buvimą pacientams, sergantiems ūminėmis leukemijomis . Apibūdinant LLA formas, būtina atlikti imunologinių metodų taikymą visiškam diagnostiniam apibrėžimui, skirtingai nuo LMA, kur morfologija ir citochemija yra pakankamai orientacinės, skirtingiems potipiams atskirti.
  • CLL diagnozei turi būti įvairaus laipsnio limfocitozė (didelis limfocitų skaičius tarp 10 000 ir 150 000 / mm3). Absoliutus neutrofilų skaičius paprastai yra normalus; raudonųjų kraujo kūnelių ir trombocitų skaičius šiek tiek sumažėjo. Pagal FAB grupės ( prancūzų-amerikiečių-britų, koduojančių morfologinius ir citocheminius simbolius schemose, leidžiančiose klasifikuoti skirtingų tipų leukemiją) nustatytus kriterijus, sąlyga, patvirtinanti LLC diagnozę, yra atipinių limfocitų (prolyfocitų) buvimas., imunoblastų ir limfoblastų) mažiau nei 10% leukocitų formulės. Be to, periferinėje juostoje galima nustatyti subrendusius limfocitus, kurių citoplazma yra prasta ir ne granuliuota, ir Grumprechto šešėlių buvimą (traumos ląstelių plyšimo išraiška, būdinga LLC).
  • LML nustatomas pagal baltųjų kraujo kūnelių kiekį: hemochromocitometrinis tyrimas parodė leukocitozę, kuri gali svyruoti nuo 20 iki 300 x 109 / l WBC (WBC = baltųjų kraujo kūnelių skaičius viename litre kraujo). Periferinio kraujo morfologinis įvertinimas atskleidžia brandžius ir nesubrendusius neutrofilinių granulocitų serijos elementus ir dažnai stebimas eozinofilų, monocitų ir / arba ypač bazofilų skaičius. Skirtingai nuo LMA leukeminių klonų, šios ląstelės yra brandžios ir funkcinės. Trombocitų skaičius gali būti normalus (60% atvejų), padidėjęs (30%) arba sumažintas. Nedidelės anemijos vaizdą gali lydėti leukocitozės ir (arba) trombocitozės atvejai. Leukocitų šarminė fosfatazė paprastai yra mažesnė arba jos nėra. Kiti diagnozei naudingi laboratoriniai tyrimai gali būti apibūdinami kaip paprastai aukštas urikemijos ir LDH kiekis serume.
  • Klasifikuojant LMA, periferinių kraujo tepinėlių ir kaulų čiulpų tinkamų panoptinių dėmių (leistų vienu metu stebėti visus kraujo ląstelius) naudojimą morfologiniam apibūdinimui. LMA taip pat diagnozuojama įrodant tam tikrų fermentinių aktyvumų įrodymus ir tam tikrų ląstelių tipų specifinių medžiagų buvimą (citocheminis apibūdinimas).

Kaulų čiulpų ir ricicentezės tyrimas

Kaulų čiulpai gali būti imami dviem skirtingais būdais:

  • Osteomidoliarinė biopsija
  • Meduliarinė adatos aspiracija

Abi procedūros, atliekamos pagal vietinę anesteziją, susideda iš kaulų punkcijos (šlaunikaulio, krūtinkaulio ar šlaunikaulio), kad būtų paimtas nedidelis kiekis kraujo iš kaulų čiulpų, ir mažas kaulų fragmentas biopsijos atveju.,

Naudodamas mikroskopą, gydytojas ištirs mėginį, norėdamas nustatyti auglio ląstelių buvimą: meduliarinė adatos aspiracija leidžia atlikti citologinį tyrimą, o biopsija leidžia atlikti histologinį apibūdinimą. Surinktas kaulų čiulpų mėginys taip pat gali būti tiriamas kitais diagnostiniais tyrimais: morfologinis tyrimas (mikroskopinis blastų identifikavimas), citochemija, srauto citometrija, citogenetika ir molekulinė biologija. Imuninė kaulų čiulpai ir kaulų čiulpų biopsija leidžia nustatyti leukemijos tipą ir apibrėžti taikytinos terapinės strategijos tipą.

Diagnostinis tyrimas, kuris kartais naudojamas siekiant sustiprinti ūminio limfoblastinės leukemijos ir ūminio mieloidinės leukemijos įvertinimą, yra rachicentesi, kurį sudaro juosmens punkcija (apatinėje nugaros dalyje); naudojant smulkią adatą tarp dviejų paskutinių slankstelių, imamas smegenų skysčio mėginys (skystis, užpildantis erdvę aplink smegenis ir nugaros smegenis). Tirpalas bus ištirtas laboratorijoje, ieškant naviko ląstelių ar kitų pokyčių požymių.

Aiškinamosios pastabos dėl kaulų čiulpų tyrimo

  • Kaulų čiulpų mėginio analizė nustato leukemijos diagnozę. Blastų morfologija leidžia atskirti LLA ir LMA .
    • LLU kaulų čiulpai paprastai būna homogeniški ir pastebimi infiltruojami limfoblastai, maži ir su prasta citoplazma, kurie pakeičia normalius kaulų čiulpų elementus. AML diagnozei 30% branduolinių ląstelių, esančių aspirate, turi būti mieloidinės kilmės blastai.
    • Melioblastai pasižymi Auer kūnais, kurie yra daugybinės mėlynai pilkos granuliuotos medžiagos, formuojančios pailgas adatas, matomas leukemijos klonų citoplazmoje. „Auer“ kūnų buvimas LMA yra diagnostinis, nes šios struktūros nėra LLA.
  • UAB „Meduliarinė adatos aspiracija“ rodo limfocitų infiltracijos kintamąjį nuo 40% iki 95% visų ląstelių.
  • CML atveju meduliarinis aspiratas atskleidžia pastebimą hipercelluliarumą su granulocitų hiperplazija ir dažnai taip pat ir megakariocitų serija. Kaulų čiulpų biopsija patvirtina mieloidinę hiperplaziją su žymiu eritroidinio skyriaus sumažėjimu ir beveik visišku riebalinio komponento išnykimu. Kaulų čiulpų retikulinių pluoštų ataudas gali būti normalus arba šiek tiek padidėjęs (medulinė fibrozė koreliuoja su pažangesnėmis neoplazmos stadijomis).

Imunofenotipinė analizė

Kraujo arba kaulų čiulpų mėginyje esančioms ląstelėms taikoma daugiaparametrinė srauto citometrija leidžia giliau apibūdinti ląstelių populiaciją, susijusią su patologija: imunofenotipų nustatymas po žymėjimo monokloniniais antikūnais leidžia nustatyti specifinius antigenus. paviršius, todėl klonai gali būti tipizuojami (pvz., skiriasi, pvz., LLC monokloninė plėtra B arba CD5 +).

Aiškinamosios pastabos dėl imunofenotipinės analizės

  • Limfoidinėse leukemijose imunofenotipo nustatymas leidžia apibūdinti limfocitus: su citofluorimetrija nustatoma limfoblastų kilmė (išskiriamos B ląstelės nuo T). LLC išreiškia kai kuriuos paviršiaus antigenus, tokius kaip CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 ir kt. Be to, citometrija leidžia įrodyti paviršiaus Ig ir monokloninės ekspresijos limfoidinėse leukemijose buvimą (pavyzdys: visos ląstelės išreiškia tik κ tipo arba tik λ tipo Ig grandines). Naviko ląstelės atitinka nedidelę B ląstelių pogrupį, kurios ekspresuoja ląstelių paviršiaus imunoglobulino M (IgM) ir imunoglobulino D (IgD) arba antigeno CD5 +, susijusių su T klonais.
  • Kai kurie specifiniai mieloidinės linijos antigenai, tokie kaip CD13, CD33, CD41 ir kt. jie buvo naudojami LMA diagnozavimui: imunofenotipo nustatymas naudojant monokloninius antikūnus rodo daugiau ar mažiau specifinius paviršiaus ir / arba citoplazminius žymenis, kurie leidžia nustatyti skirtingus ląstelių diferenciacijos etapus.

Citogenetinė ir molekulinė analizė

Laboratorijoje tyrinėjame chromosomas, genus ir transkriptų, gautų iš kraujo ląstelių, kaulų čiulpų ar limfmazgių, ekspresiją leukemijos tipui nustatyti.

  • Tradicinė citogenetinė analizė (kariotipo rekonstrukcija): tyrimas, kuris nustato chromosomų anomalijų buvimą patologinėse ląstelėse. Šioje analizėje pripažįstamos „pirminės“ anomalijos (esančios visose nenormaliose ląstelėse), atsakingos už ankstyvus transformacijos etapus. Nurodo „antrinius“ pakeitimus, atsakingus už kloninės evoliucijos fazes. Ji turi nustatyti pažeidimus, kurie nėra susiję su ligos patogeneze, nes tai yra paprastas genetinio nestabilumo išraiška.
  • Molekulinė citogenetinė analizė : FISH (fluorescencinė in situ hibridizacija) yra tyrimas, jungiantis citogenetikos ir molekulinių metodų kompetenciją. Fluorochromu pažymėti zondai leidžia aptikti chromosomose arba tarpfaziniuose branduoliuose didelio dydžio DNR seką tarp dešimčių ir šimtų Kb.
  • Molekulinės biologijos metodai : PCR (jautri analitinė technika, kuri aptinka "retų" ląstelių buvimą), RT-PCR (PCR prieš atvirkštinę transkripciją) ir kt.

Aiškinamosios pastabos apie citogenetinę ir molekulinę analizę

  • Lėtinės mieloidinės leukemijos diagnozei būtini citogenetiniai tyrimai. Filadelfijos chromosoma gali būti matoma 90-95% CML atvejų. FISH naudojimas (fluorescencinis in situ hibridizavimas), naudojant specifinius BCR ir ABL genų zondus, leidžia nustatyti teigiamą Ph kloną. RT-PCR analizė apibrėžia BCR / ABL transkripto tipą. Visų pirma, išsami trijų skirtingų transkriptų (p210, p190, p230) ir tada skirtingų nenormalių baltymų analizė leido dokumentuoti, kad jie dažniau siejami su skirtingais ligos fenotipais: p210 - dažnas CML, retas LLA ; p190 - dažnas LLA, retas LML, retas LMA; p230 - LMC, turintis stiprią brandaus granulocitų populiaciją.
  • LMA pasižymi daugeliu chromosomų anomalijų, kurios buvo ir yra toliau identifikuojamos: tai leidžia tam tikru būdu atskirti de novo (primityvius) leukemijas nuo antrinių. Todėl citogenetiniai ir molekuliniai pokyčiai yra tiksli nuoroda, siekiant nustatyti specifinius skirtingų LMA tipų žymenis, svarbius diagnozei ir prognozėms.
  • LL citogenetinė analizė atskleidžia kloninių chromosomų aberacijų buvimą 90% pacientų. 30-50% LLA formų yra pseudodiploidinis kariotipas, o 30% - hiperdiploidinė struktūra (chromosomų skaičiaus pokyčiai). Struktūrinės aberacijos, nustatytos dažniau, yra: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q-,
  • LLC citogenetinės anomalijos apima: +12 (12 chromosomos trisomija, esanti 25 proc. Atvejų), 14q +, 13, 11, 6, 17 chromosomų struktūriniai pokyčiai (ypač 13 chromosomų ilgos rankos ištrynimas). 6 ir 11 ir trumpos 17 chromosomos rankos ištrynimas). Nustatyti būtini biologiniai veiksniai: genų, reguliuojančių Ig gamybą, mutacijos, baltymo ZAP-70 ekspresija (tirozino kinazė, išreikšta normaliais T limfocitais: viena iš jų mutacijų lemia blogesnę prognozę), „onkogeninis p53“.
  • LLA dažniausiai randamos anomalijos: translokacija t (8; 21) tarp 8 ir 21 chromosomų, kuri lemia molekulinio žymeklio, vadinamo AML1 / ETO, kilmę; t (15; 17) ir molekulinė mutacija PML / RAR alfa; 11q23 chromosomų juostos ir 3 chromosomos pakeitimai.

Gydytojas, nustatydamas diagnozę, gali nustatyti kitas analizes, susijusias su simptomų pasireiškimu ir leukemijos tipu. Šie bandymai gali būti susiję, pavyzdžiui, su krūtinės ląstos rentgenograma ir pilvo ultragarsu, kad būtų galima parodyti limfmazgius ar kitus simptomus, pvz., Kepenų arba blužnies dydžio padidėjimą.