bendrumas
Trombozinis trombocitopeninis purpuras ( TTP ) arba Moschowitz sindromas yra retas kraujo sutrikimas.
Klinikiniu požiūriu ši sąlyga siejama su trombozine mikroangiopatija, sutrikimu, kuriam būdingas trombocitų agregatų ( trombų ) patologinis susidarymas mažuose viso organizmo kraujagyslėse.
Trombozinės trombocitopeninės purpuros atveju tai reiškia:
- Trombocitų sumažėjimas dėl jų pernelyg didelio vartojimo (todėl jis vadinamas " trombocitopeniniu" : šios ląstelės naudojamos kraujo krešėjimui);
- Mechaniniai eritrocitų pažeidimai ( hemolizinė anemija );
- Neurologiniai simptomai .
Pristatymas dažnai yra ūminis ir labai sunkus : jei TTP nepripažįstamas ir gydomas, epizodas gali išsivystyti į komą ir sukelti mirtį 90% atvejų .
Pasirenkamasis trombozinės trombocitopeninės purpuros gydymas yra plazmos mainai (ty paciento plazmos pakeitimas su donorų plazma, tačiau kartais būtina apsvarstyti imunosupresinį gydymą ar kitas intervencijas.
ką
Trombozinė trombocitopeninė purpura: apibrėžimas ir charakteristikos
Trombozinė trombocitopeninė purpura yra hematologinė liga, kuriai būdingas trombocitų sumažėjimas, hemolizinė anemija ir neurologiniai sutrikimai, inkstų funkcijos pokyčiai ir karščiavimas.
Trombocitopeniją sukelia sumažėjęs ADAMTS fermentinis aktyvumas 13 . Šis trūkumas gali būti antrinis dėl baltymų ( paveldimos formos ) koduojančių genų mutacijų arba jis gali būti įgyjamas per visą gyvenimą, paprastai organizmui gaminant antikūnus, nukreiptus prieš šį baltymą ( autoimuninė forma ).,
Bet kokiu atveju šios disfunkcijos pasekmė yra trombo susidarymas mažuose viso organizmo kraujagyslėse (todėl vadinama tromboze ).
Per visą gyvenimą tromboziniai trombocitopeniniai purpuriniai epizodai gali būti pavieniai arba kartojami .
TTP: terminija ir sinonimai
Trombozinė trombocitopeninė purpura taip pat žinoma kaip Moschowitz sindromas, pavadintas gydytojo, kuris 1924 m. Pirmą kartą apibūdino klinikinį vaizdą, pavadinimu. Tačiau TTP patogenezė iki 1980 m.
Trombozinės mikroangiopatijos: kas jos yra
Trombozinė trombocitopeninė purpura (TTP) gali būti laikoma trombozinių mikroangiopatijų (MT) "prototipu", ty kraujagyslių mikrocirkuliacijos okliuziniais sutrikimais, kuriems būdinga sisteminė ir (arba) inkstų trombocitų agregacija (trombai), nuo kurios jie pasiekia:
- Vartojama platinopenija ;
- Hemolizinė anemija dėl mechaninių eritrocitų pažeidimų.
Patologinis trombocitų agregatų (trombų) susidarymas nesukelia visiško kraujagyslės užsikimšimo, o liumenų obstrukcija, dėl to pavojingai sumažėja deguonies tiekimas įvairiems organams (inkstams, kepenims, širdžiai, smegenims ir tt). ir daugybė priešų.
priežastys
Trombozinė trombocitopeninė purpura yra daugiafunkcinė liga, ty ji priklauso nuo kelių priežasčių derinio. TTP dažniausiai būna suaugusiųjų .
Trombozinės trombocitopeninės purpuros patogenezėje dalyvauja von Willebrand faktorius (VWF arba VIII faktorius), labai svarbus kraujo krešėjimui .
Dėl ligos atsiradimo atsirastų sisteminė endotelio žala, dėl kurios atsiranda didelių kiekių VWF multimerų, kurie yra didesni nei tie, kurie paprastai būna plazmos lygmenyje ir kurie sąveikauja su trombocitais (praktikoje von Willebrand faktorius). jis kaupiasi ir veikia kaip trombocitų agregacijos centras).
Šiuo metu, esant normalioms sąlygoms, įsijungia specifinė metalo proteazė, ADAMTS 13, kuri, kaip skilimo fermentas, monomeruose skaido didelės molekulinės masės multimerus. Daugeliui pacientų, sergančių trombozine trombocitopenine purpura, įgytos ar šeimos, šio plazmos baltymo aktyvumas sumažėja iki mažiau kaip 5% .
ADAMTS 13 trūkumo pasekmė yra endotelio ląstelių gaminamų multimerų, kurie nėra suskaidyti, išlikimas, dėl kurio atsiranda adhezija ir trombocitų agregacija jų paviršiuje. Galutinis rezultatas yra mikrovaskulinių trombų susidarymas, turintis įtakos kraujotakos ir kelių organų išemijos pokyčiams. Šio įvykio kaskados komplikacijos gali būti mirtinos.
klasifikacija
Trombozinę trombocitopeninę purpurą galima suskirstyti į:
- Šeiminė forma : pasireiškia po gimimo arba vaikystėje, kai yra labai mažos trombocitų vertės. Pacientų, sergančių šeiminiu TTP, plazmoje ADAMTS 13 aktyvumas beveik nevyksta dėl homozigotinės mutacijos geno, esančio 9q34 chromosomoje, kuris koduoja fermentą. Paveldima trombozinės trombocitopeninės purpuros forma perduodama autosominiu recesyviniu būdu: tėvai yra sveiki mutacijos nešėjai, o kiekvienas poros vaikas turi 25% tikimybės susirgti.
- Įsigyta forma : pasireiškia paauglystės metu arba suaugusiaisiais. Ūminio įgytos trombozinės trombocitopeninės purpuros fazėse ADAMTS 13 aktyvumas plazmoje beveik nėra, nes yra (48-80% atvejų) auto-antikūnų, kurie slopina fermentą. Kitais laikais, atrodo, yra laikinas ADAMTS gamybos ar sumažinto išgyvenimo defektas 13.
Trombozinė trombocitopeninė purpura gali būti idiopatinė, dar vadinama "be žinomos priežasties"; tokio tipo TTP sudaro didelę atvejų dalį.
Kita trombozinės trombocitopeninės purpuros forma, kita vertus, yra medikamentų.
Sunkinantys ir (arba) predisponuojantys veiksniai
Trombozinė trombocitopeninė purpura gali pasireikšti kartu su:
- Nėštumas ir vaikystė;
- Autoimuninės ligos;
- Kepenų liga;
- Išskaidytas navikas;
- Uždegimai arba lėtinės medžiagų apykaitos ligos;
- infekcijos;
- sepsis;
- Vaistų vartojimas (įskaitant tiklopidiną, klopidogrelį, chinidiną, ciklosporiną A ir mitomiciną C);
- Alogeninė kamieninių ląstelių transplantacija;
- Kietųjų organų transplantacija;
- Pagrindinė operacija.
Simptomai ir komplikacijos
Trombozinė trombocitopeninė purpura pasižymi mikroangiopatine hemolizine anemija, trombocitopenija, centrinės nervų sistemos dalyvavimu, karščiavimu ir inkstų nepakankamumu . Tačiau ne visuomet visos šios apraiškos pasireiškia ligos pradžioje.
Be to, reikia nepamiršti, kad trombozinės trombocitopeninės purpuros išoriniai požymiai ir simptomai yra susiję su progresuojančiu mikrotrombų susidarymu įvairių organų ir audinių lygiu, iš kurių atsiranda jų funkcinis sutrikimas.
Gasserio ir trombozinio trombocitopeninio purpuro ureminis-hemolizinis sindromas
Klinikinio vaizdo pristatymo metu vyraujantis bruožas yra inkstų įtraukimas, o būklė apibrėžiama kaip Gasser (HUS) ureminis-hemolizinis sindromas . Tačiau ne visada lengva atskirti TTP ir HUS, o kai kurie šaltiniai pasiūlė šiuos du sutrikimus interpretuoti kaip dvi vieno klinikinio subjekto apraiškas.
Kalbant apie pateikimą, trombozinė trombocitopeninė purpura gali būti išskirta dviem tipais:
- Atskiras trombozinio trombocitopeninio purpuro epizodas;
- Lėtinis atsinaujinęs trombocitopeninis trombozinis violetinis.
Kaip tai pasireiškia
Trombozinė trombocitopeninė purpura dažniausiai pasitaiko ūminėje formoje, sparčiai vystosi per kelias dienas, o prodrominiai simptomai labai skiriasi kiekvienu atveju (artralijos, pleuros skausmai, Raynauld fenomenas ir tt).
Kai atsiranda TTP epizodas, paprastai atsiranda šie hematologiniai pokyčiai :
- Trombocitų (meduliariniu lygiu stebimas megakariocitų skaičiaus padidėjimas);
- Mikroangiopatinė hemolizinė anemija : apima eritrocitų ( schistocitų ar šalmų ląstelių) fragmentaciją.
- Didelis pieno dehidrogenazės kiekis serume .
Šių sutrikimų sunkumas atspindi mikrovaskulinės trombocitų agregacijos mastą.
Be to, esant trombozinei trombocitopeninei purpurai, pacientas gali pasireikšti:
- karščiavimas;
- Neurologiniai simptomai (pasireiškimai, susiję su smegenų kraujagyslių mikro tromboziniais pažeidimais):
- Sumišimas;
- Galvos skausmas;
- Elgesio pokyčiai;
- Fokusinis jutimo ir variklio funkcijų praradimas: es. parezė, afazija, visi sutrikimai, raumenų silpnumas, psichinės būklės pokyčiai ir kt .;
- Embolizacijos smegenų infarktas (kai kuriais atvejais).
- Gleivinės ir odos hemoraginiai simptomai:
- Mažos odos kraujavimas (petechijos ir (arba) mėlynės);
- Kraujo netekimas iš nosies (kraujavimas iš nosies);
- Dantenų kraujavimas;
- Labai gausūs menstruacijų srautai;
- Retai atsiranda organų kraujavimas;
- Blyški odos arba, priešingai, raudonos spalvos (raudonos spalvos);
- Inkstų simptomai (oligūrija, anurija ir tt);
- Pilvo skausmas, viduriavimas, vėmimas ir kasos dalyvavimas (ūminis pankreatitas).
Sunkiais trombozinės trombocitopeninės purpuros atvejais gali pasireikšti traukuliai ar koma .
Inkstų įtraukimas gali sukelti ūminį inkstų nepakankamumą, o pilvo simptomai, atsirandantys dėl vidaus organų, gali imituoti ūminį pilvą .
Nesant specifinio gydymo, mirtingumas, atsirandantis dėl TTP, yra maždaug 90%.
diagnozė
TTP: kaip diagnozė?
Trombozinės trombocitopeninės purpuros diagnozė grindžiama klinikinių simptomų ir kraujo tyrimų buvimu, išskiriant iš kitų panašių patologijų.
Šiuo metu stengiamės sukurti testą, pagrįstą ADAMTS 13 doze .
Trombozinė trombocitopeninė purpura: laboratoriniai tyrimai
Esant trombozinei trombocitopeninei purpurai, kraujo tyrimai leidžia pabrėžti šiuos pokyčius:
- Trombocitopenija : yra pažymėta (trombocitų skaičius <50 000 vienetų μl), o meduliariniu lygiu pastebimas megakariocitų skaičiaus padidėjimas;
- Hemolizinė anemija : visada būna, daugeliu atvejų ji yra sunki (hematokritas <20%, hemoglobinas <10 g / dl). Anemija susijusi su schistocitų aptikimu periferiniame kraujyje: šių ląstelių susidaro turbulentinis srautas iš dalies užsikimšusiuose mikrocirkuliacijos plotuose dėl trombocitų agregacijos, daugiausia išeminio ar nekrotinio audinio, o ne ląstelių lizės. Hemolizinė anemija taip pat siejama su retikulocitozės ir branduolinių eritrocitų buvimu;
- LDH padidėjimas ir netiesioginė bilirubinemija ;
- Neigiamo kombo testas (tiesioginis ir netiesioginis).
Be to, gali būti:
- Leukocitozė su nesubrendusiomis formomis;
- Didelis azotemijos ir kreatinino kiekis serume;
- Sumažintas arba indostabilus haptoglobino kiekis.
terapija
Trombozinis trombocitopeninis purpuras: kokios yra intervencijos galimybės?
Šiuo metu šiuo metu gydomi ūminio trombozinio trombocitopeninio purpuro epizodo gydymo būdai:
- Plazminiai mainai (PEX) : kraujo perpylimo procedūra, kurią sudaro paciento plazmos pakeitimas donoro plazma, siekiant gauti anti-ADAMTS antikūnų pašalinimą 13. Plazmos mainai kartojami kasdien, kol bus normalizuota karkasas. Plazmos mainų terapija (plazmos mainai) sumažina TTP mirtingumą iki 20%.
- Tiesioginė šaldytos plazmos infuzija, visada gaunama iš donorų.
Prie šių procedūrų gali būti susiję gydymai kortikosteroidais arba imunitetą slopinančiais vaistais .
Kai kuriais atvejais būtina įsikišti, pašalinant blužnį ( splenektomiją ), kad būtų užkirstas kelias auto-anti-ADAMTS 13 antikūnų gamybai.
Laiku ir veiksmingas gydymas leidžia žymiai sumažinti mirtingumą. Dienos transfuzijos terapija ir vaistų imunosupresija sukelia trombozinės trombocitopeninės purpuros atleidimą, tačiau galimos komplikacijos, susijusios su mikrotromboze, išlieka didelės.
