kraujo sveikata

Aplastinė anemija

Kas yra aplastinė anemija?

Aplastinė anemija yra kaulų čiulpų liga, sukelianti pancitopeniją, kuri yra skaitinis visų kraujo ląstelių sumažėjimas. Taigi, esant aplastinei anemijai, tuo pačiu metu sumažėja raudonųjų kraujo kūnelių (anemija), baltųjų kraujo kūnelių (leukopenija) ir trombocitų (trombocitopenija) skaičius. Šis sumažėjimas atsiranda dėl bendro kraujo kamieninių ląstelių skaičiaus sumažėjimo ir jų gebėjimo generuoti brandžius kraujo elementus.

Mes pripažįstame tris pagrindinius mechanizmus, kuriems kaulų čiulpai tampa nepakankami:

  • Vidinis kamieno skyriaus ląstelių defektas;
  • Imuninis tarpininkaujantis proliferacijos ir hemopoetinės diferenciacijos slopinimas;
  • Meduliarinės mikroaplinkos pažeidimas, antrinis dėl imuninių ligų ar infekcijų, arba sąlytis su tam tikrais fiziniais ar cheminiais veiksniais

Liga yra palyginti reti (5–10 atvejų per milijoną žmonių per metus) ir dažniau pasireiškia paaugliams ir jauniems suaugusiems. Simptomai atsiranda dėl sunkios anemijos, susijusios su trombocitopenija (petechija ir kraujavimas) ir leukopenija (infekcijomis). Diagnozei reikia įrodyti trijų pagrindinių proliferacinių grandinių, esančių kaulų čiulpuose, pirmtakų mažėjimą, be to, dėl to atsiranda periferinė pancitopenija. Galutinį patvirtinimą pateikia kaulų čiulpų biopsija. Įprastomis sąlygomis paimtas mėginys sudaro apie 30-70% kraujo kamieninių ląstelių, tačiau aplastinės anemijos atveju jos dažniausiai nėra ir pakeistos adipocitais.

Gydymas grindžiamas citopenijos laipsniu ir gali būti suskirstytas į pirminį ir palaikomąjį. Palaikomoji terapija (pvz., Perpylimai ar antibiotikai) siekiama ištaisyti aplastinės anemijos simptomus, o ne iš tikrųjų valdyti pagrindinę priežastį. Pirminė intervencija gali būti pagrįsta kaulų čiulpų transplantacija arba imunosupresinių vaistų, paprastai anti-limfocitų serumo, deriniu su ciklosporinu.

priežastys

Aplastinė anemija turi skirtingą etiologiją ir apima tiek paveldėtą, tiek įgytą (idiopatinę ir antrinę) formą. Tarp paveldimų formų prisimename Fanconi anemiją ir įgimtą dyskeratozę, o tarp įgytų labai dažnai neįmanoma rasti tikslaus trigerinio faktoriaus ( idiopatinės aplastinės anemijos ). Iki šiol buvo nustatyta daugybė sintetinių medžiagų, kurių mielotoksinis potencialas gali sukelti ligą genetiškai linkusiems asmenims. Pažiūrėkime juos išsamiai.

Vaistai ir mielotoksinės medžiagos

Įgyta aplastinė anemija gali padidėti, kai susidaro tam tikros cheminės medžiagos ir (arba) tam tikri vaistai . Šie veiksniai gali sukelti nuo dozės priklausomą arba kartais toksišką poveikį (dėl nenuspėjamos ir nepriklausomos nuo vartojamos dozės). Pirmoji kategorija apima visas citostatines medžiagas, kurios veikia tiesiogiai ląstelių replikacijai. Pesticidai (organofosfatai ir karbamatai) ir organiniai tirpikliai, tokie kaip benzenas, toluenas ir trinitrotoluolis, yra susiję su etiologija.

Atsitiktinis jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis arba gydymo tikslais taip pat gali sukelti meduliarinę aplaziją. Marie Curie, žinoma dėl savo tyrimų radioaktyvumo srityje, mirė dėl aplastinės anemijos, ilgą laiką dirbdama be apsaugos nuo radioaktyviųjų medžiagų; tokiais laikais žalingas jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis dar nežinomas.

Daugybė vaistų gali sporadiškai sukelti aplastinės anemijos atsiradimą. Tai yra: tolbutamidas (antidiabetikas), metilfenildantoinas (prieštraukulinis), fenilbutazonas (analgetikas), chloramfenikolis ir chinacrinas (antimikrobinės medžiagos). Svarbu atsižvelgti į tai, kad šie vaistai yra saugūs daugumai žmonių ir tikimybė, kad jie gali sukelti ligą, yra labai maža.

infekcijos

Kai kurie virusiniai agentai gali sukelti įgytą aplastinę anemiją: Parvovirusą (Parvovirus B19), Herpes virusą (Epstein-Barr virusą, citomegalovirusą ), Flavivirusą (hepatito B virusą, C hepatito virusą, Dengue) ir Retrovirus (HIV). Aplastinė anemija pasireiškia maždaug 2% pacientų, sergančių sunkiu virusiniu hepatitu. Liga taip pat gali būti infekcinės eritemos ar penktosios ligos sukeltos Parvovirus B19 infekcijos rezultatas vaikams. Šis virusinis agentas laikinai blokuoja visą raudonųjų kraujo kūnelių gamybą (erythroblastopenia). Tačiau daugeliu atvejų šis efektas nepastebimas, nes raudonieji kraujo kūneliai gyvena vidutiniškai 120 dienų, o gamybos sumažėjimas reikšmingai nepaveikia bendro cirkuliuojančių eritrocitų skaičiaus. Tačiau pacientams, sergantiems susijusiomis ligomis, pvz., Pjautuvinių ląstelių anemija, kai sumažėja ląstelių gyvavimo ciklas, Parvovirus B19 infekcija gali sukelti didelį raudonųjų kraujo kūnelių trūkumą. ŽIV gali tiesiogiai užkrėsti hematopoetinius ankstyvuosius vaistus ir sukelti kaulų čiulpų hipoplaziją.

Kiti rizikos veiksniai

Aplastinė anemija gali būti susijusi su kitomis sąlygomis, pavyzdžiui:

  • Nėštumas (dažnai išnyksta savaime);
  • Autoimuninės ligos, tokios kaip sisteminė raudonoji vilkligė ir reumatoidinis artritas;
  • Mielodisplastiniai sindromai;
  • Paroksizminė naktinė hemoglubinurija (EPN, lėtinė hemolizinė anemija su trombocitopenija ir / arba neutropenija).

Aplastinė anemija gali būti susijusi su kai kuriais vėžio tipais ir antineoplastiniais gydymais (radioterapija ar chemoterapija).

patogenezė

Medicininiai tyrimai stengėsi suprasti, kaip vaistai, chemikalai ir virusai gali sukelti aplastinę anemiją. Dažniausiai priimtas paaiškinimas yra tas, kad šie agentai gali sukelti neįprastą imuninę reakciją kai kurių genetiškai predisponuotų asmenų organizme. Reakciją palaiko aktyvuoti citotoksiniai T limfocitai, kurie pradeda atpalaiduoti citokinų, ypač interferono-y ir TNF-α, kiekį; todėl šios medžiagos gali sukelti kaulų čiulpų kamieninių ląstelių apoptozę.

Teigiamas hematologinis atsakas į gydymą vaistais, slopinančiais imuninę sistemą (imunosupresinį gydymą) patvirtina autoimuninio komponento dalyvavimą aplastinėje anemijoje.

simptomai

Aplastinės anemijos simptomai priklauso nuo periferinės pancitopenijos sunkumo. Gali pasireikšti staiga (ūminis) arba laipsniškas, todėl jis gali prasidėti per kelias savaites ar mėnesius.

Sumažėjęs eritrocitų (anemija), baltųjų kraujo kūnelių (leukopenijos) ir trombocitų (trombocitopenijos) skaičius sukelia daugumą simptomų ir simptomų:

  • Anemija : negalavimas, silpnumas ir kiti susiję simptomai, tokie kaip aritmija, galvos svaigimas, galvos skausmas ir krūtinės skausmas.
  • Trombocitopenija : gali būti siejama su hemoraginiais simptomais, petechijomis, ekchimozėmis, kraujavimu iš nosies ir kraujavimu iš dantenų, konjunktyvu ar kitais audiniais.
  • Leukopenija : padidina infekcijos riziką. Granulocitų skaičiaus sumažėjimas dažnai sukelia oportunistines daugelio bakterijų ir grybelių rūšis (pvz., Burnos kandidozę ir pneumoniją).

Aplastinė anemija taip pat gali sukelti požymių ir simptomų, kurie nėra tiesiogiai susiję su mažu kraujo ląstelių skaičiumi, pvz., Pykinimu ir bėrimu. Splenomegalia nėra, kaip ir kaulų skausmas, būdingas leukemijai. Pagrindinės aplastinės anemijos mirtingumo priežastys yra infekcijos ir kraujavimas.

diagnozė

Pacientams, sergantiems aplastine anemija, yra hipoplastinis vaizdas iš trijų pagrindinių meduliarinių proliferacinių grandinių (eritrocitų, baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų). Aplastinės anemijos diagnozė apima istoriją, kraujo kiekį ir kaulų čiulpų biopsiją.

Pirmasis būdas yra atskirti būklę nuo gryno eritroidinio aplazijos. Aplastinėje anemijoje pacientas turi pancitopeniją (ty anemiją, leukopeniją ir trombocitopeniją), susijusią su tuo, kad sumažėja visų brandžių kraujo elementų, kurie vis dėlto išlieka tam tikroje riboje. Priešingai, gryna eritroidinė aplazija pasižymi selektyviu raudonųjų kraujo kūnelių prekursorių mažinimu arba visišku nebuvimu.

Pacientas atlieka kraujo tyrimus, kad surastų diagnostinius požymius, įskaitant pilną kraujo ląstelių kiekį, elektrolitų ir kepenų fermentų, skydliaukės ir inkstų funkcijos tyrimus, geležį, vitamino B12 ir folio rūgšties kiekį.

Diagnozę galima patvirtinti kaulų čiulpų biopsijoje (arba meduliarine adata). Taip paimtas mėginys tiriamas mikroskopu, kad būtų išvengta kitų hematologinių ligų. Iš tikrųjų tyrimas leidžia įvertinti esančių ląstelių kiekį ir tipus bei nustatyti bet kokias chromosomų anomalijas. Aplastinės anemijos atveju kaulų biopsija leidžia tiksliai nustatyti ląstelių hipoplaziją (sumažėjęs ląstelių kiekis, palyginti su normaliomis vertėmis) ir rodo, kad padidėja adipocitai, o chromosomų anomalijos paprastai nerandamos.

Šie tyrimai gali padėti nustatyti aplazinės anemijos diagnozę:

  • Meduliarinis aspiratas ir biopsija: siekiant išvengti kitų pancitopenijos priežasčių (ty neoplastinės infiltracijos ar didelės mielofibrozės);
  • Neseniai atsiradusi iatrogeninė citotoksinės chemoterapijos ekspozicija: gali sukelti laikiną kaulų čiulpų slopinimą;
  • Rentgeno, kompiuterinės tomografijos (CT) arba ultragarsinio vaizdo tyrimas: gali būti padidėjęs limfmazgių (limfomos ženklas), inkstų ir rankų bei rankų kaulų (nenormalus Fanconi anemija);
  • Krūtinės ląstos rentgenografija: ji gali būti naudojama infekcijoms pašalinti;
  • Kepenų tyrimai: patikrinti kepenų ligą;
  • Mikrobiologinė analizė: nustatyti infekcijų buvimą;
  • Vitamino B12 ir folio rūgšties kiekio nustatymas: šių vitaminų trūkumas gali sumažinti kraujo ląstelių gamybą kaulų čiulpuose;
  • Srauto citometrija ir kraujo tyrimai, siekiant nustatyti galimą klinikinį paroxysmal nakties hemoglobinurijos (EPN) vaizdą;
  • Antikūno dozavimas: imuninės kompetencijos matavimui.

gydymas

Gydymo tikslas - ištaisyti simptomus, susijusius su periferine pancitopenija ( pagalbine priežiūra ) ir atnaujinti normalų meduliarinį aktyvumą ( pirminę terapiją ).

Anemija ir trombocitopenija gydoma per kraują per raudonųjų kraujo kūnelių ir trombocitų koncentratus, daugiausia siekiant išvengti mirtinų kraujavimų avarinėse situacijose. Infekcijos atveju skiriamas atitinkamas intraveninis gydymas antibiotikais .

Toksiškos etiologijos aplastinė anemija yra trumpalaikė, todėl ji yra grįžtama, tačiau būtina nedelsiant sustabdyti kontaktą su atsakinga chemine ar farmakologine medžiaga.

Pirminis aplastinės anemijos gydymas yra skirtas ligos gydymui ir apima kaulų čiulpų transplantaciją arba imunosupresantų naudojimą .

Alogeninė kaulų čiulpų transplantacija (TMO) laikoma geriausiu gydymu vaikams ir jauniems suaugusiems su aplastine anemija. Daugiapakopės kamieninės ląstelės, paimtos iš suderinamo donoro (pvz., HLA identiškas brolis) ir perduotos pacientui, iš tiesų gali atstatyti meduliarines proliferacines linijas. Tačiau kaulų čiulpų transplantacija yra procedūra, kuri kelia daug pavojų ir šalutinį poveikį. Be galimo transplantacijos gedimo yra tikimybė, kad naujai suformuoti baltieji kraujo kūneliai gali atakuoti likusį kūną (būklę, vadinamą „transplantato prieš šeimininką“, ty transplantacijos liga prieš šeimininką). Dėl šios priežasties daugelis gydytojų pirmenybę teikia imunosupresiniam gydymui žmonėms, vyresniems nei 30-40 metų amžiaus (nes jie gali toleruoti sunkią procedūrą). Kaulų čiulpų transplantacijos rezultatai skiriasi priklausomai nuo paciento amžiaus ir priklauso nuo suderinamo donoro prieinamumo.

Farmakologinė aplastinės anemijos terapija apima imuninės sistemos slopinimą ir dažnai apima trumpą antilimfocitų globulinų (ALG) arba anti-timocitų (ATG) ciklą kartu su gydymu kelis mėnesius su ciklosporinu imuninės sistemos moduliavimui. Šis terapinis protokolas sukelia atsakymus apie 75% atvejų. Kortikosteroidai gali reikėti kontroliuoti alergines reakcijas iš ATG, o kai kurie hematopoezės stimuliuojantys vaistai, įskaitant G-CSF (granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius), dažnai naudojami kartu su imunosupresiniu gydymu, siekiant paskatinti kraujodaros atsigavimą.

prognozė

Sunku numatyti ligos eigą. Neapdorotos sunkios ligos prognozė daugeliu atvejų yra prasta, o sąlyčio su toksinėmis medžiagomis nutraukimas gali būti pakankamas švelnesnėms ligoms išspręsti. Laimei, gydymas gali veiksmingai kontroliuoti anemiją, jei jis pradėtas nedelsiant, o gydymas imunosupresiniais vaistais arba kaulų čiulpų transplantacija užtikrina vidutinį 5 metų išgyvenimą apie 70% pacientų. Išgyvenamumas po kaulų čiulpų transplantacijos yra palankesnis jauniems asmenims, jaunesniems nei 20 metų.

Recidyvai yra dažni ir pacientas turi reguliariai tikrinti, ar jis vis dar yra remisijos. Atgimimas po gydymo ATG / ciklosporinu kartais gali būti kontroliuojamas kartojant gydymo ciklą.

Kai kuriems pacientams, sergantiems aplastine anemija, atsiranda paroksizminė naktinė hemoglobinurija (EPN, lėtinė hemolizinė anemija su trombocitopenija ir (arba) neutropenija). EPN atsiradimas gali būti suprantamas kaip mechanizmas, skirtas meduliarinės mikroaplinkos naikinimui, kurį skatina imuninė sistema.

Sunkus aplastinis anemija gali išsivystyti į mielodisplastinius sindromus ir leukemiją.