Analinės fistulės

apibrėžimas

Analiniai fistulės yra nedideli patologiniai ir užsikrėtę keliai, jungiantys išangę su aplinkine oda. Konkrečiai, norint nustatyti save, analinė fistulė turi vystytis tikslioje anatominėje sėdynėje, vadinamoje „šukuota linija arba ano-rektaline linija“, kuri atskiria tiesiąją žarną nuo išangės, kurioje yra egzokrininės analinės liaukos.

Suprasti: kas yra analinės liaukos?

Analoginės liaukos - tiksliai vadinamos Hermano liaukomis ir Desfosses jų atminėjų atminimu - yra mažos anatominės struktūros, esančios palei analinio kanalo sieną. Jų vamzdiniai liaukiniai ortakiai išskiria jų turinį anališkuose kriptuose (nedideli dygliuotieji sluoksniai, kurie yra keistai apvaliu būdu išdėstyti analiniame regione).

Analiniai fistulės yra galutinis šių liaukų infekcijos rezultatas, kuris, kaip jis progresuoja, išsigimsta į pūlinį.

• Kitaip tariant, analiniai fistuliai yra tiesioginė nepakankamai gydytos analinio absceso komplikacija.

Kaip jie formuojami

Mes matėme, kad analinė fistulė yra tiesioginė nesuvartotos pūlinės (absceso) infekcijos pasekmė.

Norint sukurti fistulę, infekcija turi būti kilusi iš kripto: patogenai gali prasiskverbti į sfinkterio aparatą, pasiekiantį analinių liaukų šifrus.

Kai anališkosios liaukos tampa uždegusios (pvz., Dėl patogenų patekimo iš išmatų), susidaro pūlingas, kuris, sulaužęs, sukelia analinę fistulę.

Tačiau procesas, kuris veda prie fistulių susidarymo, taip pat gali būti skirtingas: tam tikromis aplinkybėmis išmatos ar išskirti gleivinės likučiai yra užsikimšę analiniuose šifruose, kad būtų skatinama liaukų infekcija. Savo ruožtu infekcinį procesą gali sukelti išmatų išleidimas į išskyrimo vamzdelius arba liaukų nutekėjimo blokavimas.

Atminkite, kad ...

Analinis pūlinys ir analinė fistulė yra du tos pačios ligos evoliucijos etapai: abscesas iš tikrųjų yra ūminė infekcijos komplikacija, o analinė fistulė yra lėtinė jo forma.

• Nėra analinės fistulės be absceso

Priežastys ir rizikos veiksniai

Fistulas gali būti palankus keliems veiksniams, tas pats atsakingas už analinius abscesus:

• Analinės opos
• Uždegiminė žarnyno liga, pvz., Krono liga, divertikulitas ir opinis kolitas. Apskaičiuota, kad 50% pacientų, sergančių Krono liga, bent vieną kartą pasireiškia analine fistule.
• Sutrikusi imuninė sistema: 30% ŽIV pacientų išsivysto analinis fistulis
• Vėžys tiesiosios žarnos
• tuberkuliozė
• Lytiniu keliu plintančios ligos (pvz., Chlamidijos ir sifilisas)
• Žarnyno operacijos komplikacija

Lyginant su moterimis, vyrai atrodo jautresni analiniams fistulams. Be to, medicininė statistika rodo, kad šis sutrikimas pasireiškia dažniau 20–40 metų jaunų vyrų.

Analinių fistulių tipai

Analinės fistulės nėra vienodos: jos iš esmės klasifikuojamos pagal jų struktūrą ir vietą.

Priklausomai nuo struktūros, jie apima:

1. Stačiakampės fistulės: pateikti vieną bendravimo kanalą
2. Fistulės su šakomis: stebimi keli prijungimo kanalai
3. Pasagos fistulės: prijunkite analinį sfinkterį prie odos aplink ją, pirmiausia per tiesiąją žarną

Remiantis fistula canaliculus lokalizacija, mes išskiriame aukštą fistulę, esančią virš dentato linijos, ir „žemą“ fistulę, esančias žemiau. Konkrečiau, analiniai fistulai gali būti klasifikuojami įvairiais būdais, tačiau paprastai nurodomi Parkų klasifikacija arba Amerikos Gastroenterologijos asociacijos (AGA) pasiūlyta klasifikacija.

* Maža anatomija, kurią reikia suprasti ...

Išorinis analinis sfinkteris yra ištemptas raumenys, susidedantis iš dviejų pluoštų:

1. Poodinis pluoštas *, kurį kerta kompleksinio išilginio korpuso pluoštai
2. Giliosios sijos *, storiausia sfinkterio dalis, apvyniojanti analinio kanalo gleivinę ir vidinį sifinkterį

Išangės liftas * yra plonas ir pailgas raumenys, suskirstytas į tris dalis: pubococcyge, puborectal ir ileococcygea

1. Paviršinės fistulės: lokalizuotos distaliai (apačioje) tiek vidinėje analinio sfinkterio dalyje, tiek išoriniame sfinkterio komplekse (kaip parodyta paveiksle, nepažeiskite vidinio ar išorinio sfinkterio)
2. Intersphinteric fistulės: esančios tarp vidinio analinio sfinkterio ir išorinio sfinkterio komplekso; jie gali nukristi žemyn į perianalinę odą, į viršų (aklas) arba atidaryti tiesiosios žarnos
3. Transflexinės fistulės: jos kerta intersfistinę erdvę ir išorinį analinį sfinkterį; tada jie kerta tiek vidinį, tiek išorinį sfinkterį
4. Supersympatiniai fistulai: jie kerta vidinį sfinkterį, eina aukštyn aplink išorinį sfinkterį virš puborektalinio raumens, tada prieš judindami į odą nukreipia žemyn į lifto raumenį
5. Ekstrasfinės fistulės: jos turi kelią, kuris prasideda virš vidinio analinio sfinkterio ir baigiasi išorinėje odos anga.

Požymiai ir simptomai

Daugiau informacijos: Analinis fistulės simptomai

Klinikinis paciento, kenčiančio nuo analinės fistulės, vaizdas apima gana akivaizdžių požymių ir simptomų sukrėtimą.

Jei ankstyvosiomis ligos stadijomis pacientas infekciją neužtikrina, ūminėje fazėje simptomai neabejotinai nepastebi. Analinis fistulis sukelia nemalonų pojūtį dirginti, niežulį ir patinimą analo lygyje, kuris dažniausiai didėja per išmatavimą ir paprastai yra susijęs su mažais, bet nuolatiniais išmatų, pūlių ar gleivių praradimais, dėl kurių analinis regionas yra drėgnas. dermatitas ir niežulys. Tikrinamasis skausmas gali tapti nepakeliamas atliekant tam tikrus judesius, kad kai kurie pacientai net stengtųsi sėdėti ant standžios plokštumos.

Tai nėra neįprasta stebėti kraujo ar pūslės su išmatomis nuostolius; labai dažnai serologinės ar pūlingos medžiagos praradimas iš analinės angos taip pat pasireiškia nepriklausomai nuo evakuacijos (išmatų nelaikymo). Kai kuriems pacientams, sergantiems analine fistule, taip pat pastebimas didesnis ar mažiau svarbus kūno temperatūros padidėjimas (karščiavimas / karščiavimas).

Nesant farmakologinės ar chirurginės intervencijos, tipiniai analinio fistulio simptomai gali susilpnėti: lėtinis uždegimas, kurį sukelia analinis abscesas, laikui bėgant gali paskatinti piktybinių navikų vystymąsi.

Pacientams, kurių imuninė sistema labai sutrikusi, pvz., Sergantiems AIDS, analinė fistulė yra linkusi išsivystyti į Fournier'io nekrotizuojamą fascitą, taip plečiant genitalijas ir kirkšnį.

diagnozė

Prokologinis tyrimas yra būtinas, norint nustatyti įtarimą dėl analinio fistulės. Išnagrinėjęs paciento nurodytus simptomus, gydytojas atlieka fizinę apžiūrą, kuri taip pat gali būti atlikta po vietinės anestezijos.

Nors analinės fistulės tikrinimas yra gana paprastas, deja, tiksli fistulių kelio identifikacija yra gana sudėtinga; tiek daug, kad labai dažnai visą nykštą kelią galima nustatyti tik operacijos metu.

Apskritai diagnozė susideda iš subtilaus endoanalinio ultragarso (atliekamas su specialiu besisukančiu zondu, kuris, kiek įmanoma, gali nustatyti kanalo kelią). Čia gydytojas įvertins:

• Paraudimas ir vietinis patinimas
• Galimas kraujo netekimas
• Išsiliejimas per žarną
• Galimi chirurginiai randai

Kai analinis fistulas yra labai sudėtingas ir šakotas, dažnai reikia kreiptis į perianalinį magnetinį rezonansą.

gydymas

Gydant perinealines fistulas yra antibiotikai, imunosupresantai ir imunomoduliantai. Apskritai, šių vaistų terapinis veiksmingumas yra gana prastas, atsižvelgiant į didelį recidyvų dažnį vartojant vaistą. Kita vertus, sisteminis imunomoduliacinis gydymas (žr. Remicade) arba vietinis anti-TNFα gydymas, rodo, kad geras procentas pacientų sukelia greitą ir stabilią fistulių, komplikuojančių Krono liga, gydymą.

Ribota tendencija, kad analinis fistulis spontaniškai arba sukelia narkotikus, lemia gydytojo operaciją. Fistulės chirurginio pašalinimo strategijos yra daug ir įvairios: todėl gydytojo užduotis yra nustatyti, kaip veikti, remiantis fistulės struktūra ir ilgiu. Galutinis šių intervencijų tikslas yra nuolatinis svaiginančio proceso naikinimas nekeliant pavojaus paciento anališkumui.

Gilinimas: pagrindinės intervencijos rūšys

Invazinės intervencijos

1. Fistulotomija : paprastai skiriama pacientams, kuriems yra paprastos fistulės; ši intervencija susideda iš tiesioginio kanalo lyginimo. Procedūrą neapkrauna didelė šlapimo nelaikymo rizika.
2. Fistulektomija : apima visą fistulę ir aplinkinių sveikų audinių mikro dalį.
3. Seton : tai yra didelė viela (vamzdelis), įterpta per fistulę ir po to sujungta su dviem galais už kūno. Setonas turi du galimus privalumus: pirmasis yra nuolatinis fistulės tunelyje esančios medžiagos drenažas (pvz., Puvinys), kuris išeina iš išorės užkertant kelią komplikacijų vystymuisi ir palengvindamas vėlesnes chirurgines operacijas; antrasis privalumas susijęs su galimybe periodiškai perkelti elastingumą į traukimą, kad lėtai išsklaidytų raumenų audinį (ELASTODIERESIS arba SLOW SECTION), įgyjant naują segmentą, kaip ankstesnis pažeidimas; taip išvengsite staigių pjūvių ir sumažinkite šlapimo nelaikymo riziką.
4. Dviejų taktų fistulektomija . Kaip teigia pats terminas, ši operacija atliekama dviem skirtingais laikais, siekiant sumažinti komplikacijų riziką, pvz., Analinio sfinkterio pažeidimą ir išmatų nelaikymą. Jis vartojamas gydant sudėtingas, transfuzines ir supermatomines fistulas, kurios taip pat apima analinius raumenis. Pirmajame etape tai apima setono nustatymą, kuris periodiškai įtempiamas, kad lėtai išsklaidytų raumenų audinį (ELASTODIERESI arba SLOW SECTION). Gydymas setonu trunka kelis mėnesius ir akivaizdžiai nėra malonus pacientui. Sustiprinus setoną, fistulės anga vis labiau ir labiau sumažinama, leidžianti fistulotomijai ar fistulektomijai, kai tik raumenų plokštumos sekcija (anksčiau gaminama naudojant setoną) suteikia kelią kietam cikatizacijai.
5. Endorektalinis atvartas : susideda iš gleivinės, submucosos ir kartais apskrito raumenų toniko rekonstrukcijos, gaunamos taikant fistulės (fistulės angos) vidinę atvėrimą iš tiesiosios žarnos gleivinės (paimtos iš viršutinės tiesiosios žarnos). Taikant šią procedūrą, šlapimo nelaikymo tikimybė yra 35%.

Naujoviški ir minimaliai invaziniai gydymo būdai, kurie panaikina pooperacines komplikacijas, tokias kaip išmatų nelaikymas (pasireiškia maždaug 10–30% atvejų).

1. Fistulės uždarymas fibrino klijais . Intervencija turi nedidelį atsigavimo lygį, kuris siekia 20–60%. Jis apima injekciją į anksčiau išvalytą tirpiojo mišinio fistulinį tunelį, kad jis būtų užsandarintas, kaip ir klijai. Privalumai yra susiję su minimaliai invazine intervencija, kuri pašalina daugelį tradicinėms intervencijoms būdingų komplikacijų (įskaitant šlapimo nelaikymą) ir užtikrina greitesnį normalios veiklos grąžinimą. Tačiau recidyvo rizika išlieka didelė, o analinis fistulių gijimas yra mažas.
2. Fistulės uždarymas su vaistiniais kamščiais (kištukais), atsparus infekcijoms ir inertinėms medžiagoms (jie nereaguoja į svetimkūnį). Šie mažiau invaziniai gydymo būdai, palyginti su tradicinėmis chirurginėmis procedūromis, atliekami įterpiant į fistulę specialius „vaistinius analinius kamščius“ (fistulės kištuką), kurie skatina naujo audinio susidarymą, ir tada spontaniškai įsisavina organizmą. Be to, šiuo atveju komplikacijos po intervencijos yra beveik nulinės, įskaitant šlapimo nelaikymo riziką; gydymo sėkmės rodiklis yra geras (40-80%), tačiau išlieka svarbi recidyvo rizika.
3. LIFT metodas (tarpkultūrinių fistulių trakto ligavimas): naujoviška chirurginė procedūra, pagrįsta saugiu vidinės įdubos angos uždarymu (per intersektyvią ir ne intraorektalinę erdvę) ir tuo pačiu metu užkrėsto kripto liaukinio audinio pašalinimu (fistulių priežastis). Tai naujausia minimaliai invazinė, saugi, veiksminga ir nebrangi technika, turinti gerą sėkmės rodiklį ir mažą atkryčio riziką.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Gydymas): išnaudoja pažangias diagnostikos priemones (operacinę fistuloskopą), kurios visų pirma leidžia tiesiogiai matyti fistulę iš vidaus, taip pat pabrėžiant bet kokias vietines komplikacijas. Be matymo, šis įrenginys leidžia išvalyti ir apdoroti fistulę iš vidaus, po žingsnio po žingsnio atlikdami monitoriaus veikimo veiksmus; be to, operacija apima hermetišką fistulės angos uždarymą transanaliniu būdu, kuris yra svarbus siekiant išvengti išmatų patekimo per fistules. Šis metodas yra ypač skirtas kompleksinių perianalinių fistulių gydymui. Apdorojant fistulę iš vidaus, pašalinama rizika, kad sphincters bus sugadintas; todėl ir šiuo atveju pooperacinio šlapimo nelaikymo rizika yra nulinė.

Dažniausiai pacientas dirba dienos ligoninėje, o tai reiškia, kad jis gali grįžti namo tą pačią operacijos dieną. Tačiau sudėtingesnėms fistulėms pacientas gali būti laikomas ligoninėje dvi ar daugiau dienų.

Po intervencijos

Po operacijos lengvo skausmo suvokimas turi būti laikomas visiškai normaliomis sąlygomis. Netgi kraujo netekimas tam tikrose ribose yra gana dažnas po intervencinės rizikos. Po analinio fistulės operacijos skausmas gali būti kontroliuojamas skiriant skausmą malšinančius vaistus, kurių dozę visada turi nustatyti gydytojas.

Be to, norint sumažinti skausmą, pacientas gali atlikti švelnų šilto vandens (pusiau vonios) suspaudimą intervencijos srityje. Siekiant palengvinti evakuaciją, gydytojas gali paskirti vidurius ar minkštinančius išmatus.

Galimas antibiotikų vartojimas (po gydytojo recepto), kurį reikia vartoti per burną, gali užkirsti kelią infekcijų po intervencijos atsiradimui.

Pagrindinė rizika, susijusi su analine fistule, yra:

1. infekcijos
2. Išmatų nelaikymas
3. Atsinaujinanti fistulė

Pageidautina, kad būtų kuo labiau išvengta 2 atvejo; kitaip tariant, mes stengiamės apsaugoti sfinkterio kontinuumą priimdami (kai įmanoma) minimaliai invazinius metodus, net jei tai kenkia sėkmės rodikliui (mažesnei) ir pasikartojimo (viršutinės) rizikai, palyginti su tradiciniais chirurginiais metodais. Tačiau toks požiūris dažnai apima didesnes sveikatos priežiūros išlaidas, o tai nėra nereikšminga problema atsižvelgiant į dabartines socialines ir ekonomines šalies situacijas.

Po intervencijos atsiradusius pavojus galima iš dalies išvengti, ypatingą dėmesį skiriant žaizdos higienai ir atsižvelgiant į absoliutų poilsį: tokiu būdu žaizda užsikrėsta ir atsiranda analinė fistulė.