G. Bertelli negrįžtama koma

bendrumas

Negrįžtama koma yra gilaus sąmonės netekimo būsena, kuriai būdingas galutinis visų smegenų ir smegenų kamieno ( smegenų mirties ) funkcijų suėmimas.

Deja, pacientas neužmigo, bet gali būti „dirbtinai“ gyvas.

Diagnostiniai tyrimai parodė, kad kraujas nebėra srautas į smegenis, nors išlieka širdies veikla.

Dažniausios negrįžtamos komos priežastys yra:

• Ilgalaikis kardiovaskulinis sustojimas (dėl deguonies trūkumo audiniuose, hemoraginis šokas, apsinuodijimas ir pan.);
• Galvos traumos ;
• Rimti smūgiai .

Negrįžtama koma apima vegetacinių funkcijų praradimą, kuris akivaizdus dėl to, kad nėra atsako į stiprius išorinius įtempius, pvz., Skausmingą (nociceptinį) ar akustinį, skausmą, nesugebėjimą savarankiškai kvėpuoti, kraujospūdžio sumažėjimą ir sumažėjimą. kūno temperatūros ( hipotermija ).

Galutinį smegenų veiklos sustabdymą patvirtina dvi plokščios elektroencefalogramos (EEG) daugeliu valandų atstumu vienas nuo kito. Ši sąlyga atitinka visus paciento mirties padarinius. Dėl teisinių priežasčių negrįžtamos komos diagnozė suteikia kruopščią kelių valandų stebėjimą medicinos specialistų, kurie naudojasi visais klinikiniais duomenimis ir instrumentine pagalba, komitetui, kad išsiaiškintų bet kokias minimalias ir teorines abejones.

Todėl, kai gydytojai nusprendžia šią situaciją, nėra galimybės pažadinti pacientą. Šiuo atveju galima apsvarstyti organų donorystę .

ką

Negrįžtama koma yra smegenų mirtis (arba encefalinė mirtis), turinti nuolatinį širdies aktyvumą. Ši sąlyga sutampa su paskutiniu etapu (ar laipsniu), rimčiau ir giliau nei koma; dėl šios priežasties negrįžtama koma vadinama „ ketvirtojo laipsnio koma “ arba „ 4 etapo koma “.

Ar žinote, kad ...

Koma - suprantama kaip bendra gilios ir ilgalaikės sąmonės netekimo sąlyga - nėra smegenų mirties požymis, tai yra negrįžtamas visų smegenų funkcijų nutraukimas, bet gali išsivystyti šioje būsenoje.

Negrįžtama koma atitinka giliausią komos būklę ir pasižymi visišku smegenų veiklos požymių išnykimu , refleksų trūkumu ir autonominiu kvėpavimu . Asmuo neturi jokio supratimo apie save ar aplinką ir iš jo kylančius stimulus. Tačiau šioje patologinėje būklėje širdies plakimas ir toliau išlieka.

Todėl negrįžtama koma yra šiek tiek dirbtinė situacija: pacientui reikia mechaninio kvėpavimo, kuris, be intensyvios terapijos, negali trukti ilgiau nei kelias minutes.

Kokie yra komos gylio laipsniai?

Prieš gilinant negrįžtamos komos charakteristikas, būtina apibendrinti įvairius komos gelmių laipsnius, siekiant geriau suprasti skirtingus sąmonės būklės pokyčius.

Priklausomai nuo sužalojimų dalyvaujančių encefalinių regionų, koma yra suskirstyta į keturis sunkumo etapus ; kiekvienam iš jų atitikti specifines savybes, kurios leidžia ją patikrinti arba ne.

Šiems skirtingiems laipsniams atitinka nesąmoningumo būklės gylį, ty:

• I laipsnio koma (arba pirmasis etapas) : tai nedidelė koma. Atrodo, kad subjektas yra mieguistas: jis negali išlikti budrus, bet gali, nors ir sunkiai, reaguoti į verbalinius ir skausmingus stimulus iš išorės. Pirmosios pakopos koma yra grįžtama;
• 2-ojo laipsnio (arba antrojo etapo) koma : tai yra gilesnė būsena nei ankstesnė. Objektas nereaguoja į verbalinius stimulus, tačiau išlaiko gebėjimą reaguoti į skausmingus dirgiklius. Pamestas ir ragenos refleksas prarandamas, taip pat gebėjimas išlaikyti sfinktuvus (todėl yra inkontinencijos vaizdas). Šiuo atveju koma yra grįžtama, nors atsibudimo laikas yra ilgesnis;
• Trečiojo laipsnio (arba trečiojo etapo) koma: tai gilus koma, kurioje visai nėra atsako į išorinius dirgiklius. Pacientas gali patirti: padidėjusi kūno temperatūra (hipertermija), padidėjęs širdies susitraukimų dažnis (tachikardija) ir reikšmingi kvėpavimo dažnio pokyčiai. Trečiojo laipsnio koma gali išsivystyti į smegenų mirtį arba būti grįžtama, net jei ji turi didelių pasekmių;
• 4-ojo laipsnio (arba ketvirtojo etapo) koma : tai yra rimčiausia ir giliausia sąmonės netekimo būsena; atitinka negrįžtamos komos ar smegenų mirties būklę. Nė vienas pacientas, atitinkantis šio paskutinio komato būklės laipsnio kriterijus, negali atsigauti.

priežastys

Negrįžtama koma yra tiek smegenų pusrutulių disfunkcijos, tiek didėjančios retikulinės sudėties (taip pat žinoma kaip „kylanti aktyvatoriaus retikulinė sistema“), rezultatas, jis yra neuronų kompleksas, specializuojantis pabudimo būsenos ir ritmo kontrolei. cirkadianą, kuris yra smegenų kamiene). Kitaip tariant, ši sąlyga priklauso nuo tų sričių, skirtų sąmonės būsenai išlaikyti , pakeitimo : pacientas, kuris yra negrįžtamas koma, nėra budrus ir nežino.

Negrįžtamos komos atsiradimo priežastys gali būti kelios, struktūrinės (pvz., Padidėjęs intrakranijinis spaudimas ir smegenų išemija), o ne (kaip toksinių sutrikimų ar metabolinio disbalanso atveju). Ši būklė taip pat gali priklausyti nuo primityvios smegenų (neurologinių ligų) ar ekstrakranialinių ligų (pvz., Medžiagų apykaitos problemų, kvėpavimo nepakankamumo ir pan.).

Dažniausios negrįžtamos komos priežastys:

• Ilgalaikis kardiovaskulinis sustojimas, nepriklausomai nuo jo kilmės:
  • Nėra deguonies į audinius;
  • Apsinuodijimas (piktnaudžiavimas alkoholiu, barbitūratais, opiatais ar narkoleptikais);
  • Smegenų, smegenų ar smegenų kamieno infarktas;
  • Hemoraginis šokas.
• Galvos trauma :
  • Smegenų smegenų sukrėtimas;
  • Intrakranijiniai kraujavimai dėl poveikio;
  • Smegenų hematomų (ekstradurinių, subduralinių ar intracerebrinių) formavimasis.
• Sunkūs smūgiai :
  • Smegenų kraujavimas;
  • Smegenų išemija.

Be to, negrįžtama koma gali atsirasti dėl sąlygų, kurios sukelia plačiai paplitusį poveikį (pvz., Hipoglikemiją, hipoksiją, uremiją ir perdozavimą) arba židinį (retesnis atvejis, vienpusis pusrutulio židinio pažeidimas gali pakeisti sąmonę, jei priešingoje pusrutulyje jau yra pavojus).

Kitos negrįžtamos komos priežastys:

• Jų infekcijos ir komplikacijos (pvz., Meningitas, encefalitas, smegenų abscesas ir kt.);
• Kraujagyslių sutrikimai (pvz., Subarachnoidinis kraujavimas, encefalopatija, venų trombozė ir vaskulitas);
• Smegenų navikai;
• Sunkūs termoreguliacijos pokyčiai (hipotermija arba, priešingai, hipertermija);
• Epilepsija (epilepsija koma);
• Neurodegeneracinės ligos (Alzheimerio liga, limbinė encefalitas ir Creutzfeldt-Jakob liga).

Negrįžtama koma taip pat gali priklausyti nuo metabolinių priežasčių, tokių kaip:

• Hiperglikemija (glikeminė koma);
• Smegenų hipoksija (antrinė, pvz., Apsinuodijimo anglies monoksidu);
• Rūgšties ir bazės pusiausvyros pokyčiai;
• Inkstų ar kepenų nepakankamumas;
• Endokrininiai sutrikimai (kasos, skydliaukės, antinksčių, hipofizės ir kt.).

Simptomai ir komplikacijos

Negrįžtama koma, dar vadinama dépassé, yra užsitęsęs sąmonės netekimas, nuo kurio negalima atsibusti. Mirtis įvyksta dėl to, kad smegenų pažeidimas yra toks stiprus ir platus, kad sukelia smegenų nepakankamumą ir mirtį.

Pacientas užsikimšęs uždarytas akis ir yra nepakankamai reaguojamas į komandą ar stiprų išorinį stresą, taikomas bet koks stimulas (skausmingas, šviesus ar akustinis).

Negrįžtama koma iš tikrųjų pasireiškia vegetacinių funkcijų praradimu ; tai apima:

• Nesugebėjimas savarankiškai kvėpuoti;
• Kraujo spaudimo kritimas;
• Kūno temperatūros sumažėjimas (hipotermija).

Negrįžtamai veikiančioje komoje kraujo apytaka palaikoma tik siekiant išsaugoti gyvybingumą organui (organams), skirtam išvežimui, su šeimos narių sutikimu.

Koma, smegenų mirtis ir vegetacinė būklė

• Vegetacinė būsena yra smegenų pusrutulių funkcijų, todėl sąmonės ir santykių gyvenimo praradimas, bet kartu su priimtina kvėpavimo autonomija ir visomis automatinėmis organizmo funkcijomis. Skirtingai nuo lėtinės vegetacinės būklės, ketvirtasis komos etapas yra negrįžtamas ir pasižymi visų smegenų veiklos nutraukimu ( smegenų nepakankamumu ).
• Encefalinė mirtis nėra komos evoliucija, tačiau tai yra kitokia, negrįžtama būsena: tai rodo, kad asmuo nebegali savarankiškai valdyti gyvybinių funkcijų.

diagnozė

Negrįžtama koma yra labai sudėtinga būklė, kurios vertinimas apima kelias medicinos disciplinas: neurologiją, vidinę mediciną, kardiologiją ir teismo mediciną.

Negrįžtamos koma diagnozuojama remiantis kai kurių klinikinių požymių įrodymais:

• Budrumo ir sąžinės būklės nebuvimas (komos būklė);
• Ragenos reflekso nebuvimas (pupelinė areflexija);
• Spontaninio kvėpavimo (apnėjos) nebuvimas ;
• Reakcijų į dirgiklius nebuvimas (stuburo refleksų nebuvimas).

Gydytojas turi įsitikinti, kad nėra veiksnių, galinčių trukdyti bendrajam klinikiniam vaizdui, todėl jis turi patikrinti, ar koma sergantis asmuo neturi hipotermijos (kūno temperatūros sumažėjimas žemiau normaliosios 37 ° C vertės) ar aukų. apsinuodijimas iš medžiagų ar vaistų, kurie slopina nervų sistemą. Kitos sąlygos, kurias reikia atmesti, prieš paskelbiant negrįžtamą komą, yra sisteminė hipotenzija ir kartu esančios endokrininės medžiagos apykaitos ligos, galinčios pakeisti neurologinį vaizdą (hipoglikeminė koma, kepenų encefalopatija ir kt.).

Smegenų kraujotakos nebuvimas

Negrįžtamos komos atveju, vaizdo diagnostika, pvz., Kompiuterinė ašinė tomografija (CT) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRI), rodo, kad kraujas nebėra srautas į smegenis.

Nėra smegenų elektrinio aktyvumo

Negrįžtamai veikiančioje komoje, elektrokefalograma išlieka plokščia, ilgą laiką, nepaisant sedacijos nutraukimo.

Negrįžtama koma: Glazgo skalė

Apibrėžiant sąmonės lygį, naudojamas specialus skalė, vadinama Glazgo Glazgo skale, remiantis 3 parametrų įvertinimu:

• Žodinis atsakymas / Gebėjimas išreikšti save;
• Gebėjimas atverti akis;
• Variklio atsakas.

Kiekvienam iš šių parametrų yra 1–5 balų skaičius, todėl suma gali sumažėti nuo 15 (vertė rodo pilną sąmonę ir budrumą) ir 3 (minimalus balas, gilus komos indeksas).

Iter deklamuoti smegenų mirtį

Negrįžtamos komos būklės nustatymo diagnostinė procedūra yra suformuluota ir jai taikomos labai aiškios direktyvos (Sveikatos ministerijos 2008 4 11 dekretas, paskelbtas Oficialiajame leidinyje Nr. 136).

Ligoninės sveikatos departamentas, gydytojo gydytojo ar neatidėliotinos pagalbos tarnybos, gydančios pacientą, prašymu, kviečia koledžą, sudarytą iš 3 gydytojų:

• Medicininis neurologas (arba, profesionalus, elektrofenografijos specialistas, pvz., Neurofiziologas arba neurochirurgas);
• Anestezijos ir reanimacijos specialistas ;
• Koroneris (anatomo-patologas arba Sveikatos departamento gydytojas), kuriam pavesta užtikrinti tinkamą procedūros vykdymą.

Šie specialistai turi stebėti pacientą visą 6 valandų laikotarpį (suaugusiems ir vaikams, vyresniems kaip 5 metų amžiaus), siekiant nustatyti, ar yra 3 parametrai, būtini negrįžtamos komos būklei, ty :

1. Sąmonės būsenos ir budrumo praradimas, kurį lydi smegenų kamieno refleksų praradimas ir autonominio kvėpavimo praradimas;
2. Smegenų veiklos nebuvimas, aptiktas elektroencefalograma (EEG);
3. Smegenų kraujotakos nebuvimas, rastas atliekant kaukolės, smegenų angiografijos, smegenų scintigrafijos ar transkranijinės doplerio angio-CT.

Sušaukta gydytojų kolegija privalo atlikti du aprašytų parametrų matavimus, po vieną - 6 valandų stebėjimo pradžioje ir vieną pabaigoje.

Jei tenkinami šie kriterijai, yra dvigubai patvirtintas ir teisiškai galiojantis galvos smegenų mirties diagnozavimo patvirtinimas.

Dėmesio! Negrįžtamos komos diagnozė leidžia nutraukti sveikatos priežiūros paslaugas asmeniui. Būtina atkreipti ypatingą dėmesį, kad nebūtų painiojama procedūrinė procedūra, kuria siekiama nustatyti negrįžtamos komos būklę su eutanazija . Ketvirtojo laipsnio komoje nėra jokio būdo atstatyti negrįžtamai pažeistas smegenų funkcijas, tai yra sąlyga, pagal kurią pati mirtis.

gydymas

Kaip rodo terminas „negrįžtamas“, iš paskutinio komo etapo atsigavimas nėra įmanomas ir, deja, nėra naudingų intervencijų gyvybinėms funkcijoms atkurti. Kitaip tariant, negrįžtamos komos diagnozė yra lygiavertė žmogaus mirčiai .

Kas atsitinka po negrįžtamos komos diagnozės

1. Neatšaukiama koma: širdies ir kvėpavimo sistemos palaikymas

Patvirtinus negrįžtamos komos diagnozę, visi širdies ir kvėpavimo takų palaikymo būdai sustabdomi.

Paciento apnėjos metu negrįžtama koma gali pasireikšti stuburo motorinis refleksas (Lazzaro reiškinys); šie judesiai apima opisthotonus (galvos ir stuburo stuburo padidėjimas ir spazmas), kaklo sukimąsi, kojų sustingimą ir viršutinių galūnių lankstymą.

Ventiliacijos palaikymo nutraukimas nutraukia galines aritmijas; galutinė paciento širdies sustojimas negrįžtamoje komoje vyksta po kelių valandų ar kelių dienų.

2. Negrįžtama koma: organų donorystė

Pasibaigus procedūrinei procedūrai, kuria siekiama panaikinti negrįžtamos komos būklę, gali būti svarstoma galimybė donorams perduoti organus su šeimos narių sutikimu ir, jei tai leidžia bendrosios sąlygos (ty, jei subjektas yra geras kandidatas į amžių) arba nėra rimtų ligų).

Tokiu atveju negrįžtamąja koma pacientas gali būti dirbtinai laikomas „gyvenime“ su reanimacijos įranga, iki organų pašalinimo donorystei, pagal Nacionalinio persodinimo centro gaires.