bendrumas
Neutropenija yra kraujyje cirkuliuojančių neutrofilų granulocitų skaičiaus sumažėjimas. Jei sunku, ši būklė padidina jautrumą infekcijoms.
Taip pat yra šeimos neutropenijos (susijusios su genetiniais pokyčiais) ir idiopatinės (kurios priežastis nežinoma) formos.
Paprastai neutropenija išlieka besimptomė, kol atsiras infekcinė būsena. Gautos apraiškos gali būti įvairios, tačiau karščiavimas visada yra rimčiausių infekcijų metu.
Diagnozė atliekama vertinant kraujo kiekį, naudojant leukocitų formulę; tačiau svarbu nustatyti ir priežastį, kad būtų galima ištaisyti situaciją ir nustatyti tinkamiausią gydymą.
Esant žymiai neutropenijai, reikia nedelsiant pradėti platų spektro empirinį antibiotikų gydymą.
Gydymas taip pat gali apimti granulocitų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus (G-CSF) ir palaikomųjų priemonių.
Kas yra neutrofilai?
Neutrofilai sudaro 50-80% leukocitų populiacijos (baltųjų kraujo kūnelių kraujyje).
Fiziologinėmis sąlygomis šios imuninės ląstelės vaidina lemiamą vaidmenį organizmo gynybos mechanizmuose prieš užsienio agentus, ypač infekcinius agentus.
Neutrofilai yra pajėgūs fagocitozei, ty jie jungia ir virškina mikroorganizmus ir nenormalias daleles, esančių kraujyje ir audiniuose. Jų funkcijos yra puikiai susietos ir integruotos su monocitų-makrofagų sistemos ir limfocitų funkcijomis.
Suaugusiųjų kraujas paprastai sudaro nuo 3000 iki 7000 neutrofilų viename mikrolitrui. Šias ląsteles gaminantis organas yra kaulų čiulpai, kur kamieninės ląstelės daugėja ir skiriasi nuo atpažįstamų elementų morfologiškai kaip mieloblastai. Per keletą brandinimo procesų jie tampa granulocitais (taip apibrėžti, kad jų citoplazmoje yra vezikulių, turinčių fermentinių kompleksų, organizuotų gerai matomose granulėse).
Neoforuoti neutrofilai cirkuliuoja kraujyje 7-10 valandų, migruoti į audinius, kur jie gyvena tik kelias dienas.
Infekcijų rizika
Minimali neutrofilų granulocitų vertė, laikoma normalia, yra 1, 500 mikrolitrų kraujo (1, 5 x 109 / l).
Neutropenijos sunkumas yra tiesiogiai susijęs su santykine infekcijų rizika, kuri yra didesnė, tuo daugiau neutrofilų skaičiaus mikrolitrui artėja prie nulio.
Neutropenija bet kuriuo atveju priklauso nuo absoliutinio neutrofilų skaičiaus, nustatyto padauginus bendrą baltųjų kraujo kūnelių skaičių pagal neutrofilų ir jų pirmtakų procentinę dalį.
Remiantis apskaičiuota verte, neutropeniją galima suskirstyti į:
- Lengvas (neutrofilai = nuo 1000 iki 1500 / mikrolitrų kraujo);
- Vidutinis (neutrofilai = nuo 500 iki 1000 / mikrolitrų);
- Sunkus (neutrofilai <500 / mikrolitrų);
Kai skaičius sumažėja iki mažesnių nei 500 / mikrolitrų, endogeninė mikrobiologinė flora (pvz., Esanti burnos ertmėje arba žarnyne) gali sukelti infekcijas.
Jei neutrofilų vertė mažėja virš 200 / μl, uždegiminis atsakas gali būti neveiksmingas arba jo nėra.
Ekstremaliausia neutropenijos forma vadinama agranulocitoze .
priežastys
Neutropenija gali priklausyti nuo šių patofiziologinių mechanizmų:
- Neutrofilinių granulocitų gamybos trūkumas: tai gali būti mitybos trūkumo (pvz., Vitamino B12) arba kraujodaros kamieninių ląstelių neoplastinės orientacijos (pvz., Mielodisplazijų ir ūminių leukemijų) išraiška.
Be to, neutrofilų gamybos trūkumas arba sumažėjimas gali būti genetinių pokyčių (kaip tai vyksta skirtingų įgimtų sindromų kontekste), kamieninių ląstelių pažeidimo (medulinės aplazijos) arba kraujo audinių pakeitimo neoplastinėmis ląstelėmis ( pvz., limfoproliferacinės ligos arba kieti navikai).
- Nenormalus pasiskirstymas : gali atsirasti dėl pernelyg didelio traukulio cirkuliuojančių neutrofilų blužnies; tipiškas pavyzdys yra hiperplenizmas, būdingas lėtinėms hepatopatijoms.
- Sumažėjęs išgyvenimas dėl padidėjusio sunaikinimo ar padidėjusio panaudojimo : audinių marginalumas ir neutrofilų sekvestracija pripažįsta įvairių rūšių genezę (pvz., Vaistus, virusines infekcijas, idiopatines, autoimunines ligas ir tt).
Ūminė ir lėtinė neutropenija
Neutropenija gali būti trumpa arba ilgalaikė.
- Ūminė neutropenija atsiranda per kelias valandas ar kelias dienas; ši forma atsiranda daugiausia tada, kai neutrofilų vartojimas yra greitas, o jų gamyba nėra pakankama.
- Lėtinė neutropenija trunka mėnesius ar metus ir paprastai atsiranda dėl sumažėjusios neutrofilų gamybos arba pernelyg didelio blužnies sekvestracijos.
klasifikacija
Neutropenijas galima atskirti:
- Neutropenijos dėl vidinių mieloidinių ląstelių ar jų pirmtakų defektų ;
- Neutropenijos, atsirandančios dėl įgytų priežasčių (ty dėl išorinių veiksnių, susijusių su mieloidiniais ankstyvaisiais).
Neutropenijos klasifikacija | |
Neutropenija dėl vidinių defektų |
|
Įgyta neutropenija |
|
Neutropenijos iš vidinių defektų
Neutropenija iš vidinių mieloidinių ląstelių ar jų pirmtakų defektų yra reta forma, tačiau, kai yra, dažniausiai pasitaiko:
- Lėtinė idiopatinė neutropenija : heterogeniška retų ir menkai suprantamų sutrikimų grupė, apimanti mieloidines kamienines ląsteles.
- Įgimta neutropenija : apima įvairius hematologinius sutrikimus, atsiradusius nuo gimimo, iš esmės dėl kamieninių ląstelių defektų ir kurie gali atsirasti esant pastoviai granulocitopenijai (pvz., Sunki įgimta neutropenija) arba cikliškai.
Sunkus įgimtas neutropenija (arba Kostmanno sindromas) yra genetinė liga, kuriai būdingas brandinimo granulocitų serijos kaulų čiulpuose sustojimas promyelocitinėje stadijoje. Iš to seka absoliutus neutrofilų skaičius, mažesnis nei 200 vienetų. Kostmanno sindromas yra susijęs su kelių genų mutacija, įskaitant ELA2, koduojančią neutrofilų elastazę (neutrofilų išsiskiriantis fermentas uždegiminio proceso metu).
Šeiminė ciklinė neutropenija yra retas įgimtas granulocitopoetinis sutrikimas, paprastai perduodamas dominuojančiu autosominiu būdu, kuriame reguliariai stebimas maždaug 21 dienos neutropenijos epizodas.
Neutropenija taip pat gali atsirasti dėl meduliarinio nepakankamumo dėl retų sindromų (pvz., Plaukų kremzlės hipoplazija, dyskeratosis congenita, IB tipo glikogenozė ir Shwachman-Diamond sindromas).
Neutropenija taip pat yra svarbus mielodisplazijos ir aplastinės anemijos aspektas ir gali būti ir dysmmaglobulinemijoje bei paroksizminiame naktiniame hemoglobinurijoje.
Įgytos neutrofėjos
Įgyta neutropenija gali atsirasti dėl daugelio priežasčių; dažniausiai yra: narkotikų vartojimas, infekcijos ir infiltraciniai kaulų čiulpų procesai.
Po infekcijos atsiradusios neutropenijos
Infekcijos, sukeliančios neutropeniją, yra dažniau nei virusinės infekcijos, ypač viščiukų, raudonukės, tymų, mononukleozės, gripo, citomegaloviruso, Kawasaki ligos ir hepatito A, B ir C.
Mechanizmai gali pakenkti neutrofilų susidarymui, pasiskirstymui ar išgyvenimui (imuninio mediatoriaus naikinimui ar greitam naudojimui). Be to, virusai gali sukelti antikūnų susidarymą ir sukelti lėtinę imuninę neutropeniją.
Kitos infekcijos, kurios gali sukelti vidutinį kraujotakos neutrofilų sumažėjimą, yra Staphylococcus aureus, bruceliozės, tularemijos, rickettsiosi ir tuberkuliozės.
Neutropenija iš vaistų
Narkotikų sukeltas vaistas yra viena iš dažniausių neutropenijos formų.
Kai kurie vaistai gali sumažinti neutrofilų gamybą arba sunaikinti juos tiesioginiu slopinimu ir (arba) antikūnu, medijuojamu meduliarinių pirmtakų ar periferinių granulocitų lygiu. Kai kurie vaistai taip pat gali sukelti padidėjusio jautrumo reakcijas.
Kai kuriais atvejais neutropenija gali priklausyti nuo dozės, ypač kai nustatomi terapiniai protokolai, slopinantys kaulų čiulpų veiklą.
Tarp vaistų, galinčių sukelti neutropeniją, patenka antiklastiniai (antraciklinai ciklofosfamidas ir metotreksato etopozidas), antibiotikai (penicilaminas, cafalosporinas ir chloramfenikolis) antiaritminiai vaistai (amiodaronas, prokainamidas ir tokainidas), antiepileptikai (karbamazepinas ir fenididantoinas), fenotiazinai (chlorpromazinas ir promazinas) ir ACE inhibitoriai (kaptoprilas ir enalaprilis).
Neutropenija iš kaulų čiulpų infiltracijos
Kaulų čiulpų infiltracija leukemija, mieloma, limfoma arba metastazavusiais kietaisiais navikais (pvz., Krūties ar prostatos) gali pakenkti neutrofilų gamybai.
Autoimuninės neutrofėjos
Autoimuninė neutropenija gali būti ūminė, lėtinė arba epizodinė. Tai gali priklausyti nuo antikūnų, nukreiptų prieš cirkuliuojančius neutrofilus ar jų pirmtakus, gamybos.
Dauguma pacientų, turinčių tokią neutropenijos formą, turi pagrindinį autoimuninį arba limfoproliferacinį sutrikimą (pvz., SLE ir Felty sindromas).
Kitos priežastys
- Neutropenija, atsiradusi dėl neveiksmingos kaulų čiulpų gamybos, gali pasireikšti anemija, kurią sukelia vitamino B12 trūkumas ar folio trūkumas.
- Alkoholis gali prisidėti prie neutropenijos, kai kai kurių infekcijų metu slopina neutrofilų reakciją.
- Pacientams, sergantiems hiperglikemija, kartu su ketoacidoze galima stebėti neutropeniją.
- Hiperplenizmas, atsiradęs dėl bet kokios priežasties, gali sukelti vidutinio sunkumo neutropeniją.
simptomai
Neutropenija pati savaime nesukelia jokių simptomų, bet padidina infekcijų, ypač bakterijų ir grybelių, riziką ir sunkumą; šis polinkis yra glaudžiai susijęs su ligos priežastimis, laipsniu ir trukme.
Karščiavimas dažnai yra vienintelis nuolatinės infekcijos požymis.
Neutropenija sergantiems pacientams gali pasireikšti vidurinės ausies uždegimas, tonzilitas, faringitas, stomatitas, gingivitas, perianalinis uždegimas, kolitas, sinusitas, paronychija ir odos išbėrimas. Šios infekcinės komplikacijos dažnai yra pavojingos tiems, kurie turi sutrikusią imuninę sistemą, nes gali pasireikšti rimtas greitai mirtinas sepsis.
Infekcijų riziką taip pat įtakoja odos ir gleivinės vientisumas, audinių kraujagyslėjimas ir paciento mitybos būklė; labiausiai paplitusios bakterijos yra neigiami stageniški stafilokokai ir Staphylococcus aureus .
Pacientai, kuriems po kaulų čiulpų ar chemoterapijos transplantacijos pailginta neutropenija, ir pacientai, gydomi didelėmis kortikosteroidų dozėmis, yra labiau linkę į grybelines infekcijas.
diagnozė
Klinikinis pateikimas leidžia atlikti pradinę diagnostinę orientaciją: pacientams, kuriems yra dažna, sunki ar netipinė infekcija, ypač jei yra rizikuojama, neutropeniją reikia įtarti (pvz., Pacientams, sergantiems citotoksiniais vaistais).
Patvirtinimą patvirtina kraujo kiekis, turintis leukocitų formulę (arba hemogramą), paprastas kraujo tyrimas, leidžiantis nustatyti įvairių ląstelių tipų leukocitų (baltųjų kraujo kūnelių) kiekį, esantį periferiniame kraujyje.
Dažniausiai neutropenija diagnozuojama, kai absoliutus neutrofilų granulocitų skaičius yra mažesnis nei 1500 mikrolitrų kraujo (1, 5 x 109 / l). Periferinio kraujo tepimo stebėjimas taip pat leidžia pirmąją patogenetinę klasifikaciją, kuri bus tiriama histologiniu ir citologiniu kaulų čiulpų tyrimu.
Siekiant patikrinti, ar yra infekcija, laboratoriniai tyrimai turėtų būti atliekami greitai. Vertinimo tikslais būtina atlikti kraujo kultūrą, šlapimo analizę ir vaizdavimo tyrimus (krūtinės ląstos rentgeno spinduliuotę, paranasinių sinusų ir pilvo CT ir kt.).
Vėliau reikia nustatyti neutropenijos mechanizmą ir priežastį, kad būtų nustatytas tinkamiausias gydymas. Istorijos tikslas - nustatyti narkotikų vartojimą ir galimą toksinų poveikį. Kita vertus, objektyvus tyrimas turi įvertinti splenomegalia ir kitų okultinių sutrikimų (pvz., Artrito ar limfadenopatijos) požymius.
Kaulų čiulpų aspirato arba kaulų čiulpų biopsijos tyrime nurodoma, ar neutropenija atsiranda dėl sumažėjusios gamybos, ar dėl to, kad jis yra antrinis dėl padidėjusio granulocitų sunaikinimo ar naudojimo. Citogenetinė analizė ir hematopoetinių kaulų čiulpų imunofenotipiniai tyrimai taip pat gali padėti nustatyti konkrečią priežastį (pvz., Aplastinė anemija, mielofibrozė ir leukemija).
Tolesnių tyrimų pasirinkimas priklauso nuo neutropenijos trukmės ir sunkumo bei objektyvaus tyrimo rezultatų.
gydymas
Esant sunkiai neutropenijai, reikalingas greitas empirinio antibiotiko gydymas. Jei karščiavimas išlieka praėjus 4 dienoms nuo antibiotikų vartojimo, reikia pridėti priešgrybelinį gydymą (pvz., Azolius, echinokandinus arba polienes).
Tada gydymas turi būti pritaikytas atsižvelgiant į kultūrų ir antibiotikų rezultatus, atsižvelgiant į atsparių mikroorganizmų atrankos riziką.
Antibiotikai / priešgrybelinis gydymas gali būti susijęs su mieloidinių augimo faktorių, tokių kaip G-CSF (granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius) arba GM-CSF (granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojantis faktorius), naudojimu, kurie skatina diferenciaciją. neutrofilų pirmtakai ir suaktyvina kamieninių ląstelių kaulų čiulpų mobilizaciją.
Kartais, norint paveikti neutrofilų, vitaminų, imunoglobulinų, imunosupresinių vaistų, kortikosteroidų ir granulocitų transfuzijų gamybą, pasiskirstymą ir naikinimą.
